Mutuelle santé : comment lire un tableau de garanties?

Entre la sécurité sociale et la mutuelle santé, il est parfois compliqué de s’y retrouver. Lire et comprendre le tableau de garanties de sa mutuelle santé révèle parfois de l’exploit, entre pourcentages, forfait ou encore abréviations que l’on ne maitrise, pas tout peut paraitre vite confus. Nous allons reprendre les bases pour mieux comprendre le tableau de garantie et connaitre quels seront nos remboursements selon des différents cas.

La base de remboursement de la sécurité sociale

La base de remboursement (BR dans le tableau de garantie) est le tarif de remboursement fixé par la sécurité sociale lors d’un acte médical, d’un médicament ou encore d’une spécialité.
Le taux du régime général est de 70% lors d’une consultation chez un généraliste et varie de 30 à 100% selon les soins et les spécialités.
Exemple : consultation chez le médecin généraliste de 23 euros, la sécurité sociale prend en charge 70% soit 16.10 euros.

La mutuelle santé

Le rôle de la mutuelle complémentaire est de compléter les remboursements de la sécurité sociale. Les garanties sont exprimées soit en pourcentage soit en euros.

Un pourcentage va exprimer le remboursement de la sécurité sociale + le remboursement de la mutuelle. Par exemple, si il est indiqué dans le tableau de garantie de votre mutuelle un remboursement de 100%, cela signifie que la sécurité sociale prend en charge 70% et votre mutuelle fera le complément c’est à dire 30%.

Si votre consultation a un dépassement d’honoraire, celui-ci ne sera pas pris en compte et sera à votre charge.
Exemple : imaginons que la consultation chez votre spécialiste revient à 70 euros, si le tableau de garantie est de 100%, alors la base de remboursement de la sécurité sociale et la mutuelle santé vont rembourser 23 euros.
Il restera à votre charge 70-23 = 47 euros.

Si le tableau de garantie vous indique un remboursement à hauteur de 150 %, par exemple, la mutuelle prendra en charge 50% en plus que la base de remboursement de la sécurité sociale soit : 150% * 23 = 34.5 euros.
Il vous restera alors à payer : 70 – 34.5 = 35.5 euros. Le pourcentage de remboursement peut monter jusqu’à 400%.

Votre complémentaire santé prendra en charge totalement ou en partie ce que ne couvre pas la sécurité sociale. Il est donc fortement conseillé d’avoir une complémentaire santé afin de ne pas avoir trop de frais. Vous pourrez choisir différents forfaits selon les différents postes : soins courants, hospitalisation, soin dentaire, optique etc… Il faut donc choisir, lorsque vous comparez des tableaux de garanties, les postes qui nous concerne le plus, ceux qui nous occasionneront le plus de frais par exemple l’optique si on porte des lunettes. De mon côté, je suis chez MAAF Santé car c’était la mutuelle santé avec le meilleur rapport qualité / prix pour mon profil, quand j’ai comparé. SI vous êtes salarié, vous serez peut être obligé de souscrire à votre mutuelle d’entreprise.

Les termes techniques liés à votre contrat de mutuelle

• SS, acronyme de Sécurité Sociale : c’est un organisme public qui soutien les individus lors de problèmes sociaux comme la maladie, un accident, des problèmes familiaux…
• PMSS, acronyme de Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale : certains garanties vont être exprimées selon le PMSS, en pourcentage. Le PMSS est l’indice qui permet de calculer le remboursement ce certains actes médicaux. Il est calculé chaque année et en 2018 il est de 3311 euros par mois. Si l’acte médical est remboursé 10% selon les PMSS, il vous sera donc remboursé 331.10 euros.
• BR, acronyme de Base de Remboursement : c’est le remboursement fixé par la sécurité sociale, il est exprimé en pourcentage.
• FR, acronyme de les Frais Réels : la sécurité sociale ainsi que les mutuelles ne prennent pas forcément en charge tous les frais. Les frais réels concernent les dépassements d’honoraires et les frais liés à l’hospitalisation (chambre, tv, internet…) et couvrent les dépenses liés à ces deux situations. Dans ce cas, lorsque vous prenez la garantie frais réels, vous n’aurez rien à payer lors d’hospitalisation ou de dépassement d’honoraires lors d’une consultation chez un spécialiste.
• CAS, acronyme de Contrat d’Accès aux Soins : c’est un contrat entre la sécurité sociale et le médecin qui va déterminer le taux de remboursement de l’assurance maladie et de la mutuelle. Le praticien va alors devoir traiter plus de patients, pratiquer moins de dépassements d’honoraires et à ne pas augmenter ses tarifs. Concrètement, si vous consultez un spécialiste qui bénéficie du contrat CAS alors la base de remboursement de la sécurité sociale sera de 28 euros et non pas 23 euros. Si vous consultez un spécialiste n’ayant pas ce contrat alors le taux de remboursement de la mutuelle ne pourra pas dépasser 100% du tarif de la sécurité sociale.
• TM, acronyme de Ticket Modérateur : c’est le montant qui n’est pas pris en charge par la sécurité sociale. Par exemple pour une consultation chez un médecin généraliste, la sécurité sociale prend en charge 70% du montant de la consultation, il reste donc à votre charge 30%.
  Si vos possédez une mutuelle, elle prendra en charge complètement ou en partie le ticket modérateur. Le ticket modérateur sera pris en charge par la sécurité sociale si vous bénéficiez de la CMU ou de l’ACS.

Les différentes catégories de soin

• Les soins courants : la consultation chez le généraliste, chez le spécialiste, les frais de pharmacie, l’imagerie médicale, les actes techniques, les auxiliaires médicaux et la médecine naturelle ou douce
• L’hospitalisation : elle comprend les frais de séjour, les frais liés à l’anesthésie et à la chirurgie, le forfait hospitalier journalier, les frais de transport, les frais liés à la chambre individuelle
• Le dentaire : il prend en compte les soins dentaires, les prothèses, l’orthodontie, les implants
• L’optique : il comprend l’équipement li à l’optique : verres et montures mais aussi les lentilles de contact et la chirurgie réfractive.

Le choix de votre mutuelle doit se faire en fonction de vos besoins et de vos dépenses les plus courantes. Le tableau de garantie va vous aider à connaitre précisément les montants des remboursements auxquels vous pouvez prétendre selon les actes médicaux. C’est donc un outil indispensable lorsque vous comparerez et choisirez votre contrat.